脉管炎

了解“老烂腿”，避免病急乱投医

严格意义来讲，“老烂腿”不是一个病名，而是多种疾病都可以导致的一种临床表现：腿上出现的溃疡，经久不愈。

 “老烂脚”大多发生在小腿和脚上，常有感染，恶臭袭人。又因为是多病因，而大多数临床医生缺乏诊断和治疗的经验。因此，“老烂脚”患者往往心理压力巨大，求医无门，或者盲目求医。有些病人辗转多地多家医院花费大量的时间、精力和金钱，甚至上当受骗，换来的却是“烂腿依旧”。

其实，“老烂腿”的早期诊断，对于后续的治疗至关重要。不同病因导致的“老烂腿”，治疗思路和方式也大不相同。如果混淆疾病而施治，病情反而会“越治越差”。临床上因盲目求医导致截肢的情况常有发生。首先我们来了解，哪些疾病可以引起“老烂脚”？

1. 下肢深静脉瓣膜功能不全

这是最常见的病因。病人表现为下肢有肉眼可见的静脉曲张，小腿中下1/3的部位有皮肤颜色变深（色素沉着）和溃疡。交通静脉返流是溃疡形成的重要因素。

首选诊断方法：下肢静脉超声，直立位，探测深静脉、交通静脉和浅静脉。

首选治疗方案：内镜下静脉交通支离断术（SEPS），辅以浅静脉手术或深静脉瓣膜修复。

治疗指证：足踝上方的交通静脉扩张和返流均明显，直径超过2毫米。   

常见的诊疗错误：

（1）B超检查时卧位，静脉排空后无法反映病变真实状况。

（2）B超检查遗漏交通静脉和小隐静脉的口径和返流情况，使得无法了解溃疡的原因。

（3）B超检查结果没有提供病变交通支的具体位置，使得医生手术盲目。

（4）治疗上简单地采用浅静脉手术，极易导致术后无效或溃疡复发。

2. 下肢深静脉血栓后遗症 

这是第二常见的病因，而且很容易被忽视或者误诊。病人表现上和静脉瓣膜功能不全很相似，也是有下肢肉眼可见的静脉曲张，小腿中下1/3的部位有皮肤颜色变深（色素沉着）和溃疡。

不容忽视的特征性表现是：下腹部出现扭曲的静脉，下肢肿胀明显。

首选诊断方法：髂静脉CT，下肢深静脉超声，下肢深静脉造影。

首选治疗方法：弹性压迫治疗（弹力袜或者间歇充气压迫治疗）。

外科治疗：主要包括介入（球囊扩张/支架植入）和转流手术。适合于下肢深静脉再通情况良好者。

外科治疗指证：只有髂静脉闭塞或狭窄的情况下。病变距离越长，效果越差。

常见诊疗错误：

（1）身体检查时忽略腹部情况。

（2）忽视深静脉闭塞的情况贸然做浅静脉手术，导致术后病情加重。

（3）在深静脉再通不理想情况下使用球囊扩张和支架植入，导致手术失败。

3. 神经病变型糖尿病足 

属第三种常见情况。病人有糖尿病病史，溃疡部位往往处于外力（鞋子/地面）压迫区，如踝部，足跟，趾掌关节处。同时往往足部有神经病变症状如麻木，烧灼，冰冷等感觉。

首选诊断方法：肌电图，下肢动脉彩超。

首选治疗方法：控制血糖，清创换药，解除压力。

常见诊疗错误：

（1）忽略减压措施，导致效果不佳。

（2）对于感染溃疡，抗生素疗程不足。

（3）清创不彻底。

4. 下肢动脉缺血

主要包括动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、缺血性糖尿病足。

病人表现为末梢的溃疡，足跟或者趾。特征性临床表现还有间歇性跛行，小腿和足部皮肤温度冰凉，足背脉搏消失。

首选检查方法：动脉CT。

首选治疗：介入，架桥手术。

治疗指证：节段性动脉闭塞。

常见诊疗错误：

（1）检查身体时遗漏下肢动脉的触诊检查（股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉）。

（2）CT检查范围不够，遗漏主髂动脉，导致手术失败。

（3）在远端血管闭塞的情况下（流出道不良）贸然做手术，导致手术失败。

（4）术后随访和用药指导缺失，导致复发。

（5）忽视戒烟、控血压、控血糖、控血脂，导致手术失败。

5. 其他原因

一些药物、全身情况也可以影响伤口愈合，在诊疗时必须给予排除和纠正。

【预防要点】

（1）静脉曲张临床在第4期及以上（小腿皮肤发黑），就要检查交通静脉病变，并予以内镜下静脉交通支离断术（SEPS）处理。

（2）糖尿病患者必须注意足部保护。

（3）静脉血栓病人须采用早期、足量、规范的抗凝治疗，以防止血栓后遗症发生。