脉管炎

简单的说，久治不愈的伤口就是溃疡。溃疡可以发生在消化道、呼吸道、血管、眼结膜等以及皮肤的任何部位。下肢溃疡是外科常见病、多发病，特别是慢性下肢溃疡有时属于疑难病症，这种溃疡长期不能愈合或愈合后仍反复发作，严重影响人们的正常生活和工作，有些溃疡甚至会“癌变”或导致“截肢”。

根据病因，下肢溃疡的分类

导致下肢溃疡的病因很多，损伤、感染、血液循环障碍、神经营养障碍或肿瘤的破溃等均可导致表皮、真皮、皮肤深层组织的破坏和缺损，发生小腿溃疡。

组织损伤有烧伤、冻伤、强酸、强碱灼伤及放射线损伤等；局部血液循环障碍导致小腿溃疡的疾病除下肢静脉曲张外，还包括动脉硬化、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、结缔组织疾病等；神经营养障碍如脊髓病、脊髓空洞症等；糖尿病、贫血、血浆蛋白过低、维生素缺乏、营养性水肿等代谢障碍也可导致溃疡；局部特异性感染如结核、麻风、梅毒、放线菌病、白喉、溶组织内阿米巴病等；免疫反应异常如坏疽性脓皮病、系统性红斑狼疮均可引起下肢溃疡。鳞状细胞癌、基底细胞癌引起的肿瘤性溃疡均为恶性溃疡；由于治疗不当、换药错误、局部反复应用刺激性药物，如碘酊、苯酚（石炭酸）等、未及时清除坏死组织、引流不当等，也可导致伤口经久不愈，形成慢性溃疡。

据英国《Nursing Times》调查报告称：大约70%的下肢溃疡是由静脉高压引起，10%由动脉疾病引起，剩余的20%中，有15%被认为是由于动脉和静脉联合引起（混合型多因性溃疡），另5%由外伤、感染等因素引起。

根据血管外科的专科临床经验，在所有的下肢溃疡中，静脉性疾病导致的溃疡所占比例为90%以上，其余不足10%者为动脉性硬化、血栓闭塞性脉管炎、淋巴水肿以及神经性疾病、新陈代谢失调、血液系统紊乱和某些免疫系统疾病等所致。

可见，下肢溃疡主要由周围血管疾病所致，它可大致分为以下两类：一为瘀血性溃疡，即静脉性溃疡，主因下肢静脉血液瘀积而致，病因包括原发性下肢浅静脉瓣膜功能不全（下肢静脉曲张）、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、深浅交通支静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成后综合征等。此类溃疡形成的机理，目前认为是下肢静脉瓣膜损害后均出现下肢静脉高压，继而使皮下毛细血管周围的纤维蛋白沉积，形成氧和其它营养物质的弥散屏障，这是静脉性溃疡的主要病理基础；同时血液纤溶活性降低也使得清除纤维蛋白的能力减退，在二者共同作用下，皮肤营养状况不断恶化，最终形成溃疡。也把这种溃疡称为静脉瘀滞性溃疡。

另一类即缺血性溃疡，也可称为动脉性溃疡，主因下肢动脉供血不足所致，动脉缺血性溃疡病因包括：动脉硬化闭塞征、血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、动脉栓塞等。动脉缺血导致组织缺血坏死形成溃疡，或轻微伤口即导致经久不愈，形成溃疡。

随着人群中糖尿病发病率明显升高，其造成的下肢溃疡日益常见，值得重视。糖尿病下肢溃疡是一种慢性、进行性血管病变，其主要原因是肢端缺血、神经病变、感染及多种诱发因素所致。本病以老年人多见，致残率高。其病理基础是动脉及小动脉粥样硬化，导致血管腔狭窄、阻塞，致使所支配的组织器官缺血、缺氧而造成溃疡经久不愈。由于在高血糖的刺激下，毛细血管基底膜增厚，血管内皮细胞增生，透明变性，糖化蛋白沉积，管腔变窄，导致神经营养血管病变致神经缺血缺氧。由于周围神经病变以及周围血管病变致下肢血循环障碍，致足部形成胼胝、溃烂、感染乃至慢性溃疡，经久不愈。足部溃疡合并感染常造成肢体湿性坏疽，部分可诱发酮症酸中毒，因危及生命常需截肢治疗。

由上可见，溃疡的病因有时候并非单一，甚至可能是多种病因联合导致。明确病因后，针对性治疗，对溃疡进行积极地处理往往可以得到满意效果。若贻误病情，会导致溃疡反复不愈。

下肢溃疡的表现

不同病因导致的下肢溃疡表现有所差异：

1. 常见的糖尿病性溃疡多发生在轻微的损伤或感染后，好发于足、趾、足跟及小腿，为慢性顽固性溃疡，以无痛，基底部不呈鲜红色为特点，患者有糖尿病病史，可以通过血糖、尿糖测定而明确。

2. 有一类被称做“高血压性小腿溃疡”，多见于40岁以后长期患高血压病的女性，常以轻微外伤为诱因，在两小腿下部后侧面、外踝上方等处发生，溃疡为圆形或椭圆形，周围有紫红色晕，底面肉芽组织少，有剧痛，不易治愈。

3. 静脉淤血性溃疡，这种溃疡多发生于小腿下1/3 的内侧或外侧，以内侧较为多见，且多伴有周围组织肿胀、色素沉着等。局部初起常先痒后痛，色红，糜烂，迅速转为溃疡。溃疡大小不等，呈发白或暗红色，表面或附有黄色脓苔，脓水秽臭难闻。病久溃疡边缘变厚高起，皮色黯黑，浮肿或伴有湿疹。收口后易反复发作。有些长年不愈的溃疡可出现“癌变”。

其它一些少见病因到导致的溃疡各有独特的临床表现，不一一详述。

由下肢动脉粥样硬化等原因造成的下肢缺血性溃疡，这种溃疡是由于供血严重不足，使得肢端缺血、坏死所致。临床表现往往有下肢的怕冷、麻木，有间歇性跛行，皮肤变薄、肌肉萎缩、趾甲变形等营养障碍性表现，可有患肢皮温降低，动脉搏动减弱或消失，一般溃疡大小不一，境界清楚，肉芽苍白，此类溃疡多发生在趾端，严重缺血患者常常是彻夜不眠，抱膝而坐。如不能及时治疗改善血供，最终结局往往是截肢甚至导致全身衰竭。

当前动脉缺血性溃疡发病呈上升趋势，特别是老年人、“三高”人群中，值得注意。如能提前预防处理，可以避免发展到溃疡。在此重点叙述一下，动脉缺血的临床表现可以分为三期。

（1）第Ⅰ期（局部缺血期）：可能出现病变肢体末端发凉，怕冷、麻木、轻度疼痛。患者行走一定距离足底或小腿肌肉酸胀、疼痛，被迫停止行走，休息3-5分钟疼痛缓解后即可行走，步行同等距离又发生疼痛，即间歇性跛行。此时查体可能发现趾（指）部皮色苍白，皮肤温度低，末梢动脉搏动减弱或消失。

（2）第Ⅱ期（营养障碍期）：患肢发凉，怕冷，麻木疼痛和间歇性跛行等症状较第Ⅰ期症状明显加重，特点是出现静止痛，夜间疼痛剧烈，抱足而坐，终夜难眠。足部皮肤营养障碍表皮色苍白，潮红、紫红或青紫，足汗减少或无汗出，皮肤干燥脱屑，萎缩，弹性降低，汗毛脱落，稀疏，常有小腿肌肉萎缩。

（3）第Ⅲ期（坏疽期）：由于病变肢体严重缺血，肢端发生溃疡或坏疽，常从足趾开始，逐渐向上蔓延，坏疽呈干性或湿性，大多数局限在足趾或足部，也可累及足踝部或小腿，单独足背或足跟发生溃烂坏疽合并感染，肢体溃烂，可有恶臭，出现疼痛或不痛。