脉管炎

第二个“溶栓时间窗” 理念的建立及在慢性肢体缺血性疾病腔内治疗中的应用

传统的观念告诉我们：动脉内急性血栓形成后，可以在一定时间内通过药物被有效溶解，这一理念在临床上已应用多年，效果良好。同时这个“一定时间内”被称为溶栓时间窗，因为临床实践已验证：超出该“溶栓时间窗”后的血栓会发生机化，难于溶解。在此笔者将之命名为“第一溶栓时间窗”。那么何谓第二个“溶栓时间窗”呢？我们确定的理念是：超出第一个“溶栓时间窗”时间后的溶栓。为何要建立第二个“溶栓时间窗”的理念？因为在多年的临床实践中我们发现；慢性肢体动脉缺血性疾病中，在血管狭窄或闭塞部位通常伴有血栓形成。一些血管闭塞病例并非是真正全部的管腔闭塞，而是短段的狭窄伴有长段的血栓形成。因此，对该类病人进行有效溶栓可以明显的降低血管腔内处理的强度，减少支架的植入数量，避免不良并发症发生。多年来我们将理念应用于临床，并获得较好的结果，现将之报告如下。 

1.病人选择 
　　2001年1月至2014年12月间，所有在我院因慢性肢体动脉缺血性疾病就诊病人，其中包括：肢体动脉闭硬化塞、介入血管成型后的支架再狭窄与闭塞、人造血管或自体静脉做动脉转流后闭塞等。 

2.适应症选择 

　　1) 慢性肢体缺血性病人（病史在一个月以上）

　　2) 病人不同意接受传统的外科手术，同意选择介入治疗者 

　　3) 影像学检查显示血管闭塞部位有血栓存在，没有严重的动脉硬化（B超：低回声或混合回声）。 

　　4) 传统外科转流手术失败者 

　　5) 无手术禁忌症者 

3.禁忌症 

　　1) 80岁以上 

　　2) 难于控制的高血压与肝肾功能不良 

　　3) 近期已经进行或即将进行外科手术 

　　4) 病变部位动脉硬化严重（B超:高回声） 

　　5) 凝血功能不良 

　　6) 有出血倾向者 

　　7) 介入操作血管出现夹层 

　　8) 不同意接受溶栓者 

4.方法 

　　1) 血管入路根据患者具体情况选择同侧或对侧股动脉，必要时选择左侧肱动脉。 

　　2) 完成血管穿刺后置入6 F 血管短鞘（Cook）。血管造影评估病变部位后， 0.035 英寸超滑导丝（Terumo，Tokyo，Japan）通过闭塞部位血管，交换5 F 带有10－30 cm 长度侧孔段的溶栓导管（Angio－Dynamics UNIFUSETM USA），导管远端位置至少进入血管闭塞段5 cm 以上。 

　　3) 选用rt－PA 20 mg （只给一次，后续应用尿激酶）或尿激酶75万u 溶解在0.9％生理盐水50 ml内，在3～4 h内经溶栓导管缓慢输入（无冲击注射），每天1 次，持续2d－3d，溶栓间歇时间段，经导管及血管鞘内持续输入普通肝素400～600 u／h。 

　　4) 在溶栓期间每天两次监测凝血指标及D二聚体。FIB（纤维蛋白）控制在＞ 1 000 mg／L，APTT 保持在60～80 s。 

　　5) 两天后行血管造影，根据病人具体情况确定进一步干预计划(继续溶栓或终止溶栓做血管成型)（图1） 

5.溶栓终点 

　　1) 病人出现出血倾向 

　　2) 病人出现全身不适、发热以及不良反应 

　　3) 血管鞘管内渗血明显

　　4) D二聚体无明显变化、FIB（纤维蛋白）＜ 1 000 mg／L 

　　5) 血管造影提示病变部位无明显变化 

　　6) 溶栓时间＞五天 

　　7) 因故需要中转手术 

6.介入腔内技术成功与疗效判断 

　　血管造影显示病变部位血管残余狭窄＜ 30％， 病变近远端压力差＜ 10 mmHg， 患者临床症状明显改善，ABI 提高0.1以上。 

7.结果 

1) 一般情况 

　　2001年1月至2014年12月，206例符合条件患者入组，在我院行预置导管溶栓辅助腔内血管成型治疗。其中男138例、女68例。年龄38～71岁，平均66岁。全部患者均患有动脉硬化，同时伴有高血压为67％，糖尿病60％，高脂血症58％，冠心病42％，脑血管疾病33％。全部病例均有慢性肢体缺血病史，病程平均20个月（3～60个月）。平均间歇性跛行距离为100米（50～200米），其中伴有静息痛96例（46％），足趾坏死 42（20％），重症肢体缺血（critically ischa emic limbs，CIL）77例（37％）。全部患者血管病变在手术前均通过血管超声、CTA、DSA检查和踝肱指数测量（anklebrachialpressure index，ABI）。其中171例（83％）血管闭塞发生在自体动脉，35 例（17％）发生在人造血管传流后。手术前所有患者ABI为0～0.65，平均0.33。血管病变分型见表1. 

2) 临床结果 
　　在全部病206例中，溶栓经同侧股动脉入路16例（8％），对侧股动脉68例（33％），左侧肱动脉　　122例（59％）。其中应用 rt－PA 67例（33％），尿激酶139例（67％），溶栓时间为1－5d,平均3d. 全部病例D二聚体在溶栓后次日呈数倍增长，血管造影提示，溶栓前病变动脉闭塞段的平均长度为90 mm（60～180 mm），溶栓后平均长度为40 mm (20～60mm），45％患者溶栓后血管造影显示原病变部位血管仅有管腔狭窄，闭塞已消失，并由溶栓前的TASC Ⅱ分型[1]C，D 型转变为A、B 型。全部206例中溶栓有效为190例（92％），8例（4％）无变化。在溶栓期间，17例患者发生血管鞘周围出血（8％），30例（15％）出现动脉远端栓塞（垃圾脚），但上述患者在短期内得到好转，无需进一步外科干预。见表2 

　　全部病例溶栓后血管成形均获得成功，共置入支架220枚(按常规应该植入支架500枚左右，实际植入率减少约56％)，其中200枚为自膨支架，20枚球扩支架。置入右髂总动脉20枚，左髂总动脉12枚，右髂外动脉8枚，左髂外动脉7枚，其余均为下肢动脉。血管成形后造影显示：全部血管病变部位均有良好的影像学改变，管腔残余狭窄均＜ 30％，病变近远端平均压力差＜ 5 mmHg。全部病例术后临床症状均有明显改善，ABI 平均为0.86 （0.64 ～1.0）， 较术前提高0.53、围手术期无死亡病例和需要进一步处理的并发症发生，手术强度被降低，与我们以无溶栓病人相比，手术时间缩短40％ ，平均住院日为7d。术后口服阿司匹林100 mg／d，氯吡格雷75 mg／d，持续2年以上。全部患者进行有效随访，一年随访率为80％、通畅率为90％，三年为随访率60％、通畅率72％，5年随访率通畅率45％、通畅率为63％。见表3 

　　众所周知，在急性肢体动脉血栓形成疾病的治疗中，在受累血管内进行溶栓是一种有效治疗方法。传统的观念认为急性肢体动脉血栓形成后，24 ～ 48 h 开始机化，10 d 后出现纤维化。因此溶栓的“时间窗”被确定在1 周内，并以早期为好。那么超出传统观念的“时间窗”后还可以溶栓吗？在多年的临床实践中我们发现；慢性肢体动脉缺血性疾病中，血管的狭窄或闭塞部位通常伴有血栓形成。一些血管闭塞病例并非是真正全部的管腔闭塞，而多数情况下是短段的狭窄伴有长段的血栓，少数情况下是长段的狭窄伴有血栓形成。这种情况被称为以血栓为优势的闭塞或以动脉斑块为优势的闭塞[2]。如何解释上述现象？通过思考与分析，我们建立如下假说：在慢性肢体动脉缺血性疾病中，血管内可以有血栓缓慢形成，原因是血管自身硬化造成的管腔狭窄、内膜损伤。在没有相应的抗凝治疗下，血栓的形成遵循着机化、再通、再形成的规律，并持续而缓慢的进展。已机化陈旧的血栓可被视为稳定性血栓，而新形成血栓可被视为不稳定性血栓。可以肯定的是：无论何时在这些血管狭窄闭塞部位内都存在着陈旧血栓（稳定性血栓）和相对新鲜的血栓（不稳定性血栓）。这样就为进一步的局部置管溶栓治疗提供了理论依据。由此我们提出溶栓的第二个“溶栓时间窗”理念，其含义是超出了传统观念时间期限的溶栓，这是一个广义的概念，而传统观念的溶栓期限被称之为第一个“溶栓时间窗”。在不同的时间窗内溶栓目的是不同的。首先在第一个“溶栓时间窗”内所面对的血栓是新鲜的，溶栓的主要目的是通过彻底消除血栓来消除由此引发的急性肢体缺血。而在第二个“溶栓时间窗”内所面对的是以陈旧血栓为主的混合性血栓，溶栓的主要目的是通过清除血管病变部位的不稳定血栓来协助进一步的介入腔内血管成形。通过溶栓可以确定相对真实的管腔内血管狭窄或闭塞长度，从而降低介入血管成形手术的强度，减少支架应用的数量及费用，提高临床疗效和远期血管通畅率， 避免一些并发症发生，如：垃圾脚，血管干预部位的血栓形成以及再狭窄等，特别是对长段病变腔内处理前的预处理更为有益和重要。正是在这种理念指导下，多年我们治疗的许多病人并获得较好疗效。 

　　出血是溶栓治疗容易发生的并发症，一直在困惑我们。但在该组的病例中没有出现因溶栓发生的脑出血和其他需要干预的大出血现象，这也许是我们的幸运，但多年来的临床实线提示我们遵循如下原则：高龄（＞80岁）、高血压、有凝血功不良或有出倾向病人是不能进行溶栓治疗的。另；由于rt－PA 具有较强的溶栓作用，因此我们通常只给一次20 mg，后续如需要改用尿激酶。在溶栓过程中，一定严格监测凝血指标和血压，缓慢持续给药，给药前、中、后监测各项凝血指标。当有相应问题出现的苗头时（如：凝血功能的持续减弱，D二聚体无明显变化等），我们宁愿停止溶栓而不是去做其他调整，如果病人同时存在着血栓再形成及出血风险的矛盾状态时，我们会果断的选择避免后者发生而放弃前者。纵观近代溶栓治疗有已有多方面突破，其中包括：药物的发展、由全身（系统）溶栓转变为局部溶栓、各种溶栓方法（机械、超声等）的出现等。而第二个“溶栓时间窗”理念的建立将为溶栓治疗开创更广泛的天地。 

【来源：365医学网】